在当今大数据背景下，各类违规操作都无法逃脱智能数据监测系统的法眼。近期，借助全国医保信息平台的统一支撑，国家医保局高效识别并处理了多起数据异常典型案例，实现了即时发现、快速查处与及时整改的闭环管理，充分展现了数据技术在医保监管中的核心推动作用。
虚构医生身份引发开药异常
在日常药品数据扫描中，系统捕捉到一名医生开具的烟酰胺总金额超出全国均值200倍以上。这一反常信号立即触发了医保部门的预警机制，监管团队迅速对相关医院的医保结算记录进行深度排查，识别出多项可疑数据点，医保飞行检查组随即介入调查。
调查结果显示，异常开药量源于数据录入环节的严重疏漏。该院上传的部分住院费用信息中，开单医生栏目未填写实际姓名，而是在系统处理中被自动替换为“未知”标识。当这些数据汇总至国家医保平台后，多位“未知”医生对应的烟酰胺开方总量触发系统警报，暴露出医疗机构在数据填报规范性与校验机制方面的双重漏洞。
飞检组依据事实向医院及地方医保部门通报数据质量问题并要求限期整改，未实施处罚。针对调查中发现的其它医保基金违规使用行为，则依法采取了相应处理措施。
高龄患者诊疗信息误录
系统监测发现某医院为73岁患者登记“无痛取卵”项目，另一机构则记录86岁患者接受“试管内受精”。医保部门当天派员赴现场核查。
核实表明，73岁患者实际进行的是“无痛胃肠镜”检查，但医生填写病历时仅输入“无痛”关键词，在下拉菜单中误选相似项目。86岁患者所患疾病实为“肾功能衰竭”，因拼音首字母“SGNSJ”与“试管内受精”重合，医生输入缩写后未核对选项导致误录。
检查人员现场要求医疗机构加强数据校验功能，辅助医务人员准确录入诊疗信息，确保上传医保系统的数据真实可靠，减少不必要的监管资源消耗。
分钟级批量开方暴露违规链
医保基金智能分析系统捕捉到某医生一分钟内为多名患者开具司美格鲁肽处方。飞检组顺藤摸瓜展开调查，精准查实伪造病历等违法违规行为。
深入调查发现，某医药代表收集大量社保卡，冒用参保人身份就诊。该医生在知情情况下长期为其开具标注“糖尿病、二甲双胍疗效不佳、建议使用司美格鲁肽”的复诊处方。医药代表随后到定点药店集中刷卡，通过门诊统筹基金套购大量司美格鲁肽注射液。飞检组调取部分参保人历史就诊记录，证实其从未有糖尿病相关诊疗记载。
涉事医院开展全面自查，对该医生作出暂停续聘、待岗培训及绩效扣罚等处理。涉嫌违法行为已移送司法部门进一步侦办。
性别与诊疗项目逻辑冲突预警
监管系统发现某医院百余名男性患者结算记录中出现宫腔镜收费项目，触发性别与诊疗项目逻辑校验警报。飞检组据此开展专项检查。
经核查，问题源于医疗项目编码对应错误。医院录入“输尿管镜”服务时，本应正确匹配国家与地方标准代码，却误将其本地编码与“宫腔镜”编码混淆，导致系统生成“男性接受宫腔镜检查”的异常记录。需说明的是，患者实际接受的是合规的输尿管镜治疗，费用标准正常，但编码错误造成数据层面矛盾。
飞检组确认医保基金未损失，要求医院立即修正编码系统。地方医保部门组织全市场所开展信息化培训与自查自纠，推进医疗项目标准化落地。
构建数据质量防护体系
系列案例表明，部分医疗机构在数据质量管理这一基础环节仍存在薄弱点。微小数据偏差即可触发智能预警，引发现场核查，造成监管与运营成本的双重浪费。
医药机构作为数据质量首要责任方，需强化上传前审核与动态校验机制，实现风险源头管控。医保部门应持续优化智能监控模型，构建问题发现-预警-处置的闭环管理。双方需协同把好数据“入口关”与“监测关”，合力守护人民群众的医疗保障资金安全。
（来源：国家医保局）