2025年9月29日，国家医保局通过官方网站发布通报，强调依托全国统一的医保信息平台，成功识别并处理多起数据异常典型事件。医保部门采取“发现即查处、查处即整改”的高效机制，持续发挥数据在监管中的核心作用。
监测系统显示，某医疗机构误将73岁老年患者的诊疗记录标注为“无痛取卵”，另一家医院则错误录入86岁患者接受“试管内受精”。医保机构在发现问题当天立即派员赴现场核查。
经调查，73岁患者实际进行的是“无痛胃肠镜”检查，但医生在填写诊断时仅输入“无痛”关键词，从下拉菜单中误选了“无痛取卵”。86岁患者原本患有“肾功能衰竭”，由于输入首字母缩写“SGNSJ”与“试管内受精”相同，医生未仔细核对选项导致错误。核查人员要求医疗机构加强数据校验，确保诊疗信息准确上传，减少监管资源浪费。
另一案例中，数据分析发现某医生在一分钟内为多名患者开具司美格鲁肽处方。医保飞行检查组根据线索介入调查，查处了伪造病历等违规行为。
调查揭示，某医药代表收集数十张社保卡，冒用参保人身份就医。该医生明知情况仍多次开具虚假处方，诊断内容为糖尿病且二甲双胍无效，建议使用司美格鲁肽。医药代表随后到定点药店集中刷卡，利用门诊统筹基金大量购药。飞检组调取就诊记录发现，部分参保人无糖尿病史。涉事医院已对该医生采取暂停延聘、待岗培训及绩效处罚等措施，并将涉嫌违法行为移交司法部门。
数据监测显示某医院百余名男性患者出现宫腔镜费用记录，触发性别与诊疗逻辑冲突预警。医保飞检组迅速开展现场检查。
经核实，问题源于编码对应错误：医院在录入“输尿管镜”项目时，本应匹配正确国家与地方代码，却误将本地编码与“宫腔镜”混淆，导致系统生成异常记录。患者实际接受的是输尿管镜治疗，收费符合标准，但数据层面出现矛盾。
常规药品监测还发现，某医生开具的烟酰胺总金额超全国平均水平200倍。深入调查表明，异常数据源于“数据质量塌方”：医院上传住院费用时，未填写真实医生姓名，而是统一标注为“未知”。多位“未知”医生的开方量汇总后触发警报，暴露了数据填报不规范与校验机制缺失的双重问题。
国家医保局指出，这些案例反映部分医疗机构在基础数据管理上存在短板。数据质量细微偏差即可触发预警，引发现场飞检，造成医保监管与机构管理成本的双重损失。